ทางบริษัทประกันจะให้การรักษาอาการบาดเจ็บที่สืบเนื่องมาจากอุบัติเหตุในที่ทำงานกับท่าน อย่างไรบ้าง?
สืบเนื่องจากบทความที่แล้ว ว่าด้วยเรื่องการรักษาของแพทย์จะต้องเป็นไปตามกฎข้อบังคับของกฎหมายแนะแนวการรักษาที่เรียกว่า “ACOEM – American College Of Occupational and Environmental Medicine’s” หากแพทย์ผู้ทำการรักษาไม่ปฏิบัติตามกฎข้อบังคับ อาจจะส่งผลให้ผู้บาดเจ็บไม่สามารถเคลมเงินประกันได้ แต่ก็ยังมีข้อยกเว้นบางกรณีที่แพทย์สามารถทำการรักษานอกเหนือจากนี้ได้ ซึ่งแพทย์จะต้องมีเหตุผลที่เหมาะสมที่จะยื่นเรื่องขอทำการรักษาแบบพิเศษกับหน่วยงาน ซึ่งเรียกว่า “UR-Utilization review”
หากการเคลมเงินประกันของท่านถูกปฏิเสธ ทางประกันจำเป็นจะต้องอนุญาต ลูกจ้างที่ได้รับการบาดเจ็บสามารถได้รับการรักษาได้ภายใน 1 วันหลังจากที่ท่านได้ยื่นเรื่องเคลม หรือ ฟอร์ม DWC-1 ไปแล้วกับทางนายจ้าง การรักษาที่ลูกจ้างจะได้รับนั้น จะถูกจำกัดวงเงินอยู่ที่ $10,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ ซึ่งหากทางประกันของท่านไม่อนุญาตให้ท่านทำการรักษาตามวงเงินจำกัดดังกล่าว ท่านควรจะรีบปรึกษาทนายความทันที
แต่ถึงอย่างไรก็ตาม การรักษาที่ทางประกันจะจ่ายให้ลูกจ้างที่บาดเจ็บก็ยังอยู่ในวงจำกัด ยกตัวอย่างเช่น หากท่านเกิดอุบัติเหตุภายในปี ค.ศ.2004 หรือหลังจากปีค.ศ. 2004ไปแล้ว การรักษาของท่านจะถูกจำกัดอยู่ที่ Chiropractic Visits 24 ครั้ง, Physical Therapy Visits 24 ครั้ง, Occupational Therapy Visits 24 ครั้ง แต่ในบางเคส ทางแพทย์อาจจะต้องให้ลูกจ้างที่ได้รับการบาดเจ็บ ทำการรักษามากกว่า 24 ครั้ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษาแก่ผู้บาดเจ็บ
ถ้าหากบริษัทประกันปฏิเสธค่ารักษาพยาบาล ลูกจ้างจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองหรือไม่?
ในความเป็นจริงแล้ว หากลูกจ้างถูกปฏิเสธค่ารักษาพยาบาล ทางแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ให้การรักษาไม่สามารถส่งบิลเรียกเก็บเงินกับทางลูกจ้างโดยตรงได้ การจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลจะอยู่ระหว่างประกันของลูกจ้างและแพทย์ผู้ทำการรักษาเท่านั้น แต่หากลูกจ้างได้รับบิลเรียกเก็บเงิน ลูกจ้างจะต้องทำการยื่นเรื่องและบิลค่ารักษาพยาบาลให้ทางประกันหรือนายจ้างทันทีที่ได้รับบิลเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล
ลูกจ้างสามารถเลือกแพทย์ผู้ทำการรักษาตามใจชอบได้หรือไม่?
ในเคสทั่วๆ ไป ลูกจ้างสามารถเลือกเองว่าจะให้แพทย์คนไหนทำการรักษาเคสของตัวเองได้ แต่ถ้านายจ้างของท่านหรือบริษัทประกันได้เข้าร่วมในหน่วยงาน “MPN-Medical Provider Network” ท่านจะต้องเลือกแพทย์คนใดคนหนึ่งที่ MPN ได้จัดเตรียมไว้ให้ กล่าวคือลูกจ้างจะเลือกรายชื่อของร้านขายยา หรือ แพทย์ผู้ทำการรักษาที่นอกเหนือจากลิสต์ไม่ได้ หากลูกจ้างได้รับการรักษาจากแพทย์นอกเหนือจากที่ MPN จัดหาไว้ แพทย์ผู้ทำการรักษาของลูกจ้างที่ไม่อยู่ในลิสต์อาจจะไม่ได้รับค่ารักษาพยาบาลจากประกันลูกจ้าง หรือ ลูกจ้างอาจจะเสียผลประโยชน์จากการเคลมเงินประกัน
ถึงอย่างไรก็ตาม ลูกจ้างสามารถทำการ Pre-designate แพทย์ได้ การทำ Pre-designate คือการที่ลูกจ้างเลือกแพทย์ที่เคยทำการรักษามาก่อนในอดีต และแพทย์ผู้นั้นเคยมีประวัติการรักษาของตัวลูกจ้าง หรือ เป็นแพทย์ที่เคยทำการรักษาในเคสที่เกี่ยวเนื่องกับอุบัติเหตุจากการทำงานมาก่อน แล้วเคยเขียนรายงานการรักษาต่อเจ้านายของลูกจ้าง แต่มีข้อแม้ว่าจะต้องกรอกฟอร์มคำร้อง Pre-designating a personal physician หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับแบบฟอร์มดังกล่าว ท่านสามารถติดต่อขอรายละเอียดได้กับทางสำนักงานของดิฉัน หรือ สอบถามจากทนายผู้เชี่ยวชาญด้านอุบัติเหตุในที่ทำงานโดยตรง
ในการเลือกแพทย์ผู้ทำการรักษาของลูกจ้าง แม้ว่าลูกจ้างจะมีทางเลือกที่ค่อนข้างน้อยเกี่ยวกับแพทย์ผู้ทำการรักษา แต่เมื่อใดก็ตามที่ลูกจ้างไม่พอใจการรักษาของแพทย์ที่ทำการรักษา ลูกจ้างสามารถยื่นคำร้องขอเปลี่ยนแพทย์ผู้ทำการรักษาได้ แต่จะต้องเป็นแพทย์ที่อยู่ในลิสต์ของ MPN และหากว่าลูกจ้างยังไม่เห็นด้วยกับความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษาตัวที่อยู่ในลิสต์ของ MPN ลูกจ้างก็สามารถเลือกแพทย์อื่นๆ ได้ หรือ ลูกจ้างสามารถเลือกผู้ที่จะตรวจสอบการรักษาและความเห็นจากแพทย์ MPN ได้ ซึ่งเราเรียกการตรวจสอบในลักษณะนี้ว่า Panel qualified medical evaluator (QME)
และยังมีแพทย์ที่สำคัญอีกผู้หนึ่ง ที่ทำการรักษาท่าน ซึ่งเราเรียกแพทย์นี้ว่า PTP ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้ระบุลงไปในรายงานการรักษาว่า ขณะที่ลูกจ้างพักทำการรักษาตัวอยู่นั้น การทำงานในลักษณะไหนที่ลูกจ้างสามารถทำได้ หรือ ไม่สามารถทำได้ หรือ ตารางการทำงานในลักษณะไหนที่ลูกจ้างควรจะปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับการพักรักษาตัว ซึ่งหากแพทย์ PTP แนะนำให้ลูกจ้างกลับไปทำงานในลักษณะเดิมๆ หรือไม่ได้ปรับเปลี่ยนตารางการทำงานให้ลูกจ้างเลยแม้แต่น้อย และลูกจ้างไม่เห็นด้วยกับความเห็นของแพทย์ PTP ดิฉันขอแนะนำเลยว่าลูกจ้างควรจะรีบปรึกษาทนายเพื่อช่วยเหลือในเคสนั้นๆ
นอกเหนือจากเรื่องที่ลูกจ้างและประกันสามารถมีความขัดแย้งกันในเรื่องการเข้ารับการรักษาแล้ว ก็ยังมีอีกหลายๆ เรื่องที่ลูกจ้างและประกัน สามารถโต้แย้งกันได้อีก ยกตัวอย่างเช่น การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ไม่ได้เกิดขึ้นในที่ทำงาน, การรักษาที่ลูกจ้างได้รับไม่ได้รับความเห็นชอบจากประกัน, ลูกจ้างควรหรือไม่ควรที่จะลาหยุดงาน หรือควรจะทำงานช่วงพักรักษาตัว, การลดเงินช่วยเหลือเรื่องผลประโยชน์ที่ลูกจ้างพิการสมควรจะได้รับ ข้อโต้แย้งเหล่านี้เป็นสิ่งที่ลูกจ้างจะต้องเผชิญหน้ากับประกันที่เรียกร้องผลประโยชน์ ซึ่งมันจะส่งผลทำให้เคสดำเนินการยากขึ้น เป็นสิ่งที่สมควรอย่างยิ่งที่ลูกจ้างควรจะมีทนายความเพื่อทำการเดินเรื่องต่างๆ และปกป้องสิทธิของลูกจ้าง
หากผู้อ่านมีคำถามหรือข้อสงสัย ท่านสามารถติดต่อได้กับทางสำนักความทนายความนีน่า นันทา หรือติดตามอ่านบทความได้ในตอนต่อไป